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3 cases reais de prejuízos causados por NÃO tratar as não conformidades

Imagem de uma pilha de dinheiro com um símbolo de proibido na frente, representando as perdas financeiras causadas por não tratar as não conformidades.

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Se você fizer uma busca rápida no blog, vai encontrar diversos artigos falando sobre não conformidades. A gente fala muito sobre NCs porque, quando bem tratadas, elas realmente ajudam a promover melhorias significativas nas empresas.

Mas, mesmo com todo o trabalho que fazemos, ainda há profissionais que não compreendem a importância de executar a tratativa. Então resolvi contar três cases reais (de três segmentos diferentes) de prejuízos e problemas causados por ocorrências reincidentes. Para preservar empresas e profissionais, não irei citar nomes nesse artigo.

Logística: “As instruções de transporte do produto não foram seguidas”

Durante o desembarque das mercadorias transportadas por uma empresa de logística, o motorista do caminhão percebeu que haviam várias caixas que não estavam respeitando as instruções de empilhamento.

Sabe quando a caixa vem com uma instrução do tipo: “Este lado para cima”? Então, havia caixas com essa inscrição voltadas para a lateral ou até de “ponta-cabeça”. O motorista cadastrou a não conformidade, mas a NC não foi tratada. Nenhuma ação foi tomada e as entregas continuaram a ser feitas do mesmo jeito.

Símbolo gráfico de "este lado para cima", citado no post sobre prejuízos causados por não tratar não conformidades.

Símbolo gráfico para “este lado para cima”

Como a ocorrência não foi tratada, o problema voltou a acontecer. Durante a entrega de um carregamento de ares-condicionados, percebeu-se que vários produtos estavam empilhados incorretamente e, por esse motivo, várias embalagens amassaram, bem como alguns dos produtos também.

Consequência: além de perder o contrato, a transportadora teve de pagar uma multa equivalente a 40 mil reais para a contratante do frete.

Quando a conscientização custa 40 mil R$

Poderíamos relacionar esse case a diversos conceitos da gestão da Qualidade, mas eu gostaria de falar um pouco sobre conscientização. Pense bem, lá no fundo, talvez você tenha pensado: “Meu Deus, mas é tão difícil assim empilhar caixas?” ou então “Aí ó, não segue a IT dá nisso mesmo”.

Mas será que os colaboradores dessa empresa estavam conscientizados a respeito disso? Será que sabiam quais poderiam ser as consequências de não se atentarem a uma simples instrução presente na caixa? Que isso poderia custar 40 mil reais para a empresa? Outro ponto é: será que as pessoas tinham os materiais necessários para fazer o trabalho delas? Tinham paletes suficientes, empilhadeiras e outros materiais?

Eu não estou dizendo que essa era a causa raiz dessa não conformidade, até porque para saber isso precisaria conhecer bem o contexto da empresa e analisar a NC a fundo. Mas se o processo de tratativa for realmente bem-feito, questões como essa surgirão e trarão a luz o que realmente precisa ser feito.

Conceitos como a “Conscientização” e até mesmo o “Foco no cliente” podem até parecer um pouco filosóficos e distantes da realidade. Mas esse case é um exemplo de como eles estão diretamente ligados aos ganhos da empresa. Aqui, uma ação simples de conscientização poderia ter evitado o prejuízo financeiro e a perda do contrato, pois isso é algo que está ligado a rotina das pessoas, ao trabalho delas!

Produção: “Embalagem rasgava durante o transporte”

A empresa desse case produz farinha de trigo e vende localmente. Em determinado momento, as embalagens começaram a chegar rasgadas e com produto literalmente vazando. Uma não conformidade foi aberta, mas a tratativa aconteceu de maneira superficial e pouco analítica.

Antes de prosseguir, calma, você já vai entender porque essa NC é de produção e não de transporte.

Como “ação imediata”, eles executaram várias atividades, rearranjaram os embarques e desembarques de produto. Passaram a empilhar os sacos de farinha em paletes menores, tentaram até embalar os paletes em papel bolha. O problema diminuiu, mas ainda assim várias unidades do produto chegavam danificadas.

Quando a empresa conseguiu realmente tratar a ocorrência, executaram o Ishikawa e depois os 5 porquês. Então, eles descobriram que o problema não estava no transporte, mas sim em uma etapa do processo deles. Quando o produto ia para empacotamento, na etapa final, uma máquina costurava os sacos de farinha para fechá-los. Após uma manutenção, a máquina começou a dar pontos muito próximos, o que deixava as embalagens frágeis e, com o movimento no caminhão, elas rasgavam.

Análises superficiais geram soluções superficiais

Sabe quando a gente teoriza falando que tratamos a consequência e não a causa? Que atuamos sobre o efeito da não conformidade, mas não trabalhamos para evitar que ele volte a acontecer? Esse case é um ótimo exemplo disso.

Eles trataram a consequência, que eram as embalagens rasgadas. Quando agiram sem um processo sistêmico de investigação, trabalharam no que acreditavam ser o motivo de as embalagens chegarem rasgadas. Realizaram diversas ações, tiveram retrabalho, mas o problema não foi resolvido. Voltava a acontecer de novo e de novo.

Outro fato importante nesse case é perceber que o prejuízo não estava só nas embalagens rasgadas. Sem uma tratativa adequada, a empresa gastou muito dinheiro atuando sobre as causas erradas: comprando paletes novos, embalando os paletes de forma diferente, (re)treinando os colaboradores sobre a nova prática de embarque de produtos, gastando tempo para planejar ações que não deram resultado.

Além disso, imagine o dano que não foi mensurado: a satisfação do cliente. Imagine como o cliente dessa empresa reagia quando recebia um carregamento com 10% da carga avariada, que precisaria ser reposta, atrasando a produção e todo o cronograma que ele havia montado.

Saúde: “Paciente caiu da maca”

Esse exemplo, particularmente, é bastante complexo e eu me perguntei algumas vezes se deveria colocá-lo aqui. Entretanto, justamente por ser o mais grave, acredito que sirva para mostrar o quanto não conformidades podem ser sérias e fazer a diferença nas empresas. Então vamos lá!

Uma não conformidade bastante comum na área da saúde é relacionada à queda de pacientes da maca. Neste exemplo, um paciente caiu da maca e uma NC foi aberta, enviada para Qualidade e tudo mais. Assim como nos exemplos anteriores, a NC não foi tratada. Não foram tomadas medidas para que ela não voltasse a acontecer.

Tempos depois, essa NC voltou a acontecer e outro paciente caiu da maca. A diferença é que na reincidência da não conformidade, o paciente havia acabado de sair de uma cirurgia cardíaca (cirurgias de coração estão entre as mais complexas na saúde). O paciente teve de voltar para a sala de cirurgia às pressas, refazendo todo o procedimento.

O hospital teve de arcar com um prejuízo de 300 mil reais, referente aos procedimentos, materiais e retrabalho, além de enfrentar um processo judicial. Porém, nem de longe esse foi o maior prejuízo, porque infelizmente esse paciente não resistiu à 2ª cirurgia e faleceu na mesa…

O quanto você está disposto a pagar para ver a consequência?

Nós recebemos muitas reclamações e dúvidas a respeito do engajamento. Algumas pessoas nos dizem que “as pessoas só se engajam em não conformidades maiores”. O que elas querem dizer é que as pessoas só tratam problemas grandes, que tem grande impacto. Em certo ponto, eu entendo e concordo com o que elas estão dizendo.

A única coisa que me preocupa é o método que as pessoas utilizam para chegar a essa decisão.

Nesse caso, você acha que se as pessoas soubessem que, futuramente, essa NC iria voltar a acontecer e ter consequências tão graves, essa ocorrência ainda assim não seria tratada? Assim, provavelmente, as pessoas não tinham informações suficientes para tomar essa decisão, não tinham fatos e dados que mostrassem como essa NC era grave na primeira ocorrência.

Tarefa de casa: como andam as NCs da sua empresa?

É difícil terminar um texto depois de dizer que um paciente morreu porque uma NC não foi tratada. E se você ainda não se convenceu da importância desse processo. Nada que eu diga irá mudar isso. Não é mesmo?

Entretanto, eu sinceramente espero que esse texto sirva para mostrar que a tratativa de NCs, bem como a própria Qualidade, são muito mais que papel e burocracia. Nós realmente acreditamos que a Qualidade é uma forma de buscar excelência, e que ambas servem para melhorar cada vez mais os processos em que trabalhamos, os produtos que entregamos, a vida das pessoas e o resultado das empresas.

Depois de toda essa discussão, fica a “tarefa de casa” para você: fazer uma boa análise das NCs da sua empresa. Veja se elas estão sendo tratadas, se o processo está sendo eficaz e procure entender como a empresa melhorou nos últimos meses. Se você perceber que isso não aconteceu, você precisa melhorar seu processo de tratativa de NCs.

Garanta um processo que te ajude a entender as NCS

Essa avaliação a qual me referi no último parágrafo precisa dar suporte para você agir. Dessa forma, tem de ser feita de forma ágil, de “bate pronto”! E isso quer dizer que você precisa ter um processo maduro, centralizado e igualmente ágil.

Depende da quantidade de informações que você gerencia, pode ser muito complexo manter um processo de tratativas de alto desempenho. As boas e velhas planilhas podem até te ajudar no começo, mas conforme você evolui na gestão, fica complicado acompanhar muitos planos de ações ou analisar muitas NCs nelas.

Para ajudar você nisso, criamos o Forlogic Tracker, módulo de gestão de não conformidades do Qualiex. O Tracker ajuda a formalizar e padronizar o processo de tratativa, permitindo que você monte diferentes fluxos para empresa. Além disso, a dashboard te mantém atualizado a respeito das NCs de forma automática, pois todas as ações de NCs poderão ser controladas no software no software.

Solicite uma apresentação personalizada. Nossos Auditores Líderes ISO 9001:2015 vão montar exemplos com NCs da sua empresa, para que você veja o software funcionado na sua realidade. Acesse nosso site clicando no botão abaixo:

Quero evoluir minha tratativa de NCs

E aí, conhece algum outro case?

Se você chegou até aqui e gostou do artigo, compartilhe conosco outros cases que você conheça de problemas causados por não conformidades NÃO tratadas. Basta deixar um comentário aí embaixo. Isso gera discussão (que gera conhecimento!) e ajuda outras pessoas a entender um pouco mais de qualidade!

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